湖北男子溺亡遭拒赔80万意外险 工种符不符成争议焦点

单位给他购买了保额80万元的团体意外险，5个月后他在江边不幸意外落水溺亡。保险公司调查后称“工种不符”拒绝赔付。一场官司将进行。

单位购买团体意外险

每人保额80万元

(资料图片)

男子李蒙（化名），时年53岁，系湖北省钟祥市洋梓镇人，生前为武汉市优腾物流有限公司（以下简称优腾物流公司）员工。

该公司委托人周先生介绍称，2018年李蒙夫妻俩来到公司上班，“他俩都是皮带工，但在不同码头上班。”

周先生说，该公司的业务主要是将靠岸货船上的砂石等建筑材料，通过一节一节的皮带传输到岸边堆积起来，公司15名员工每天坐在码头边或趸船上的小屋子里面操控电钮实现传输，因此他们也被称为电钮工。

2022年2月24日，公司通过工银安盛人寿保险有限公司湖北分公司（以下简称工银安盛湖北分公司）客户经理王某，给15名员工购买了团体意外险，总计保费为13500元，投保时的职业情况注明为“港口室内通过按钮操控门吊并不承担运输工作”。这是一种消费型保险，一年一买，每人的意外保额是80万元。

记者在周先生提供的一份电子版的团体保险合同中看到，该合同共66页，第3页“保单利益表”载明人均保费900元。该合同第5页上有优腾物流公司15名员工的名字，其中包括李蒙夫妻俩。

保单约定如被保险人工作内容发生变化保险公司不予赔付

记者注意到，该保单中有一条“特别约定”，内容是“未按实际职业类别投保，以及变更工作岗位导致职业类别提高却未办理保全变更，出现理赔时按系统记录职业类别职业与实际出险职业类别费率的比例进行理赔，且实际理赔金额不高于出险时的实际职业类别对应的最高投保保额。通过授权邮箱确认新契约投保资料和投保事宜，具有与投保单位盖章确认同等的法律效应。本合同项下有效被保险人减保时退还该被保险人的未满期保险费。”

同时还有一条手写内容，“本单被保险人工作内容为在港口室内通过按钮操控门吊并不承担运输工作，后续理赔时若被保险人实际工作内容与前文描述不符，则我司不予赔付。”

晚饭时男子突然失联

警方认定落水溺亡

周先生介绍，员工平时统一在公司食堂吃饭，他们也有集中的宿舍，2022年7月28日晚上吃饭时，大家发现李蒙没有来，电话也打不通，寻找时在两艘趸船之间发现一顶安全帽，进一步辨认确定系李蒙的。当晚，他们寻找未果报警求助。

武汉市公安局水上分局白浒山派出所称，次日下午5：30左右，长江航运公安局黄石分局鄂州派出所在长江里打捞起一具尸体，经确认系失联的李蒙，调查认定他系当天工作结束后不幸意外落水溺亡。

事发后，经法医勘验，李蒙的遗体被送到鄂城殡仪馆存放。7月30日，该意外事件移交给事发地的白浒山派出所处理。

“当时我们第一时间通知了工银安盛湖北分公司，他们也派人到了现场。”周先生说，警方也对相关人士做了调查询问笔录。

保险公司调查后拒绝赔付

称职业情况不相符

2022年9月6日，工银安盛湖北分公司出具理赔通知书称，经核实，被保险人李蒙实际所从事的职业为码头皮带工，负责操作皮带及清理趸船上散落的砂石子，“故本次理赔申请我司歉难给付。”

工银安盛湖北分公司一名女性工作人员告诉记者：“我们的拒赔是正当的拒赔，客户方面投保时是二类职业投保的，后来调查发现他是四类职业，职业风险大大高于他投保时提供给我们的职业类别风险。”

她进一步解释说：“客户投保时必须要如实告知是一个什么样的风险工种，我们就会收取不一样的保费，甚至能不能保都是不一定的。四类职业风险高于二类职业，哪怕他的工作岗位发生了变化也应该及时变更。”

3月20日晚上，工银安盛湖北分公司回复记者称，当初优腾物流公司确实在他们那里投保了团体保险，其中意外身故保险金额为80万元。在承保过程中，就被保险人具体职业情况，他们与投保单位进行了沟通，在对方提供相应职业证明承诺材料并进行特别约定的情况下承保。

同时称，后来李蒙意外溺亡，他们在接到报案后高度重视，立即对被保险人出险经过进行核实。经多方查证，了解到被保险人李蒙具体工作为皮带工（在趸船上操作皮带开关，为水上作业人员），与投保单位告知的被保险人具体职业情况不符。经审慎评估，因被保险人工作地点及工作内容与投保时告知存在不符，结合投保单位承诺及特别约定内容，他们根据保险合同做出了不予赔付的理赔决定。针对不予赔付的原因他们已与对方多次沟通解释，但对方不接受，“后续如受益人能进一步提供新的相关举证材料，我们将予以重新评估。”

电钮工=皮带工？

保险公司被起诉

优腾物流公司法定代表人曹女士告诉华商报大风新闻记者，李蒙溺亡后，他们公司赔付了他家人100万现金，同时还支付了丧葬费、遗体打捞费、亲属接待费等相关费用17万余元。

她进一步解释说：“那80万元保费按理说应当由保险公司支付给李蒙家人，但我们提前垫付了。”

针对工银安盛湖北分公司拒赔的理由，优腾物流公司的委托人周先生有不同的说法。他告诉记者，对方拒赔的理由是“工种不符”，说李蒙的工作是码头皮带工而不是电钮工，“对方的理解是，李蒙的职业为负责操作皮带及清理趸船上散落的砂石，而不是电钮工，认为两者不是一样的。”

周先生说，他们曾反复和工银安盛湖北分公司进行过沟通，认为皮带操作工其实就是电钮工，只是说法不同罢了，一个是俗称，是口头语，一个是书面语，同时员工岗位职责等并没有清理散落砂石的要求，员工偶尔清理的砂石是指散落在操作间门口附近的砂石，以便能保障进出操作间的安全，“尽管这样，对方还是不接受我们的解释，依然拒赔那80万元保险金。”

周先生称，当初那份保险合同里面的“特别约定”显然也是自相矛盾的，在这样的情况下，保险法第30条规定，“如果出现矛盾的解释，应按照有利于被保险人和受益人进行解释。”

此外，针对工银安盛湖北分公司二类职业和四类职业的说法，周先生对记者说，当初购买团体意外险时，他们将员工的工作性质、工作范围、工作场所如实告诉了对方，“对方经过审核后最终承保，但我们根本不知道承保的究竟是哪类职业。”他说，事后他找到了一份该公司的费率表，载明在80万元意外险的前提下，1-2类职业的保费是616元，4类职业的保费是924元。

截至记者发稿时，工银安盛湖北分公司未给予回复。

3月20日，优腾物流公司以李蒙妻子的名义向武汉市武昌区法院递交了起诉状，将工银安盛湖北分公司告上法庭，请求判令对方立即按合同支付80万元保险赔偿金，同时支付逾期未赔偿保险金80万元的利息2万元。华商报大风新闻记者 杨德合 黄平

>>知道一下

保险职业分类咋划分

你属于哪一类？

不同职业人群面对的风险类型不同，在买保险时门槛也就不一样了。保险公司会按照被保险人工作所面临的风险进行职业分类划分，根据职业分类来设置投保限制。

一、1-3类为低风险职业

1类职业纯文职人员，不需要进行体力劳动，基本不外出，常年久坐办公室，工作内容和工作环境相当安全。比如教师、律师、医生等。

2类职业非纯文职人员，需要进行少量体力劳动，偶尔会因工作原因到外面办事。虽然有外出，但风险极低。比如销售、导游、学生等。

3类职业外出频率更高一些，不过风险也还是在可控范围内。比如部分农民、工人、教练、运动员等。

二、4类为中度危险职业

4类职业一般是需要进行体力劳动的人员，工种比较特殊，工作场合和工作内容都面临着一定的职业风险。比如电工、兽医、交警等。

以上这四类职业，一般都是可以正常投保的。

三、5-6类为高度危险职业

工作危险程度比4类更高，工作风险不可控，一不留神就会有危险发生，甚至会危及生命。

5类职业里面包括开拖拉机的、押解现金的，6类职业就更危险了，像刑警、特警、消防员等。

这两类职业可以选择覆盖高危职业的保险，并且同时进行搭配投保。

四、S类职业为明确拒保职业

S类职业危险性最高，保险公司明确拒保。比如高空作业人员、爆破工、前线军人等。 综合

编辑：张佳萌