当前焦点!新冠险纠纷未了：确诊理赔难 男子被告知保新冠肺炎不保新冠感染

2月7日，天津市民许先生向澎湃新闻（www.thepaper.cn）反映，他与妻子2022年3月购买了一份由太平财产保险有限公司承保的“新冠肺炎·隔离津贴版”保险，他们当年年底确诊后，向保险公司申请“新冠病毒确诊津贴”时，却遭遇理赔难，目前尚未得到理赔。

7日，太平财产保险有限公司客服部一名工作人员称，目前许先生的保单处于“单据收集”状态。另一名工作人员称，看许先生是否接受由双方商定理赔金额的处理方式，不同意的话，会将许先生的情况反馈给理赔部门。

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许先生说，此前的2月3日，一名理赔员联系他时称，按照他目前提供的材料，不符合相关条件，他提供的诊断证明显示的是“新冠感染”不是“新冠肺炎”，不能理赔，但可以申请保费十倍的补偿方案。许先生表示，他拒绝了十倍补偿的方案。

对此，有律师认为，保险公司不能单方擅自提高理赔门槛，增加投保人的难度；也有律师建议，此时可以适用《民法典》的情事变更条款，变更合同条款，即应该允许患者在取得其它能证明自己被感染的证据的情况下获赔。

市民称69元购买新冠险遇理赔难，理赔员称可按保费十倍补偿

许先生告诉澎湃新闻，他和妻子在2022年3月12日通过支付宝购买了这款保险，保费一人69元。保险期间为2022年3月13日至2023年3月12日。

他说，2022年12月，他和妻子先后出现身体不适，抗原检测显示阳性，这时，他想起曾买过保险。2022年12月14日、15日，他们致电中国太平保险客服热线95589上报情况，表示要就“新冠肺炎·隔离津贴版”保险中的“新冠病毒确诊津贴”申请理赔，并询问需要准备哪些申请材料。对方工作人员表示已登记情况，2-3个工作日会有工作人员联系。

随后，许先生收到了保险公司的短信通知，附有现场查勘员的电话。他称，他接连打了几天，一直未打通。

许先生说，担心转阴后无法补齐材料，2022年12月20日，他们到医院做了一次核酸检测，显示阳性。同年12月26日，他因咳嗽前往医院做了一项胸部CT检查，显示“左肺下叶肺炎”。许先生表示，肺炎及新冠病毒感染对他来说均为首次出现。

许先生说，2022年12月27日，太平财险一名工作人员联系了他，此时距离他感染后第一次咨询过去了13天，他和妻子也已转阴。这名工作人员告知要根据支付宝界面显示的保单详情，按照《保险条款》第七条准备申请理赔材料。

《保险条款》第七条规定，保险金申请人向保险人申请补偿保险金时应提供以下材料：（一）保险金给付申请书；（二）保险金申请人的身份证明；（三）符合本条款约定的医疗机构出具的对被保险人的疾病诊断证明书以及由医院出具的与疾病诊断证书相关的病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告以及呼吸道冠状病毒核酸阳性的检测报告、医疗病历（含门诊和住院）；（四）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

2022年12月27日，天津市津南医院出具了一份诊断证明书，证明许先生得了“新型冠状病毒感染”。许先生说，2023年2月3日，一名黄姓理赔员才联系了他，看了许先生的材料后，告知他不符合理赔的情况。关于理由，一是未提交血常规报告，二是疾病名字不同，并非“新冠肺炎”。

2022年2月26日，就在医院为许先生出具诊断证明的前一天，国家卫健委发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。

许先生对此不解。他认为，他提交的材料足够证明自己确诊“新冠病毒感染”，而且此前工作人员未明确告知血液检验具体项目；另一方面，根据该份保单特别约定中第九条关于确诊津贴的规定——“新冠确诊保额2万元，在保险期间内，被保险人出现症状或体征，经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。”其约定是“确诊感染新冠病毒”，未提到“新冠肺炎”。

许先生称，2月3日11时左右，黄姓理赔员通过企业微信发了两张支付宝上展示的保障内容。在新冠病毒确诊津贴方面，该内容为——“在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后首次出现症状或体征，经符合本条款约定的医疗机构确诊首次感染新型冠状病毒肺炎（COVID-19含新冠病毒变异型号），保险人按本合同载明的保险金额给付确诊津贴。”

值得注意的是，在提到疾病名称时，支付宝展示的内容与保单文件内容不同，多了“肺炎”两个字。

根据许先生提供的通话录音，黄姓理赔员称，支付宝展示页面显示了“新冠肺炎·隔离津贴版”的字样，这也是保险合同的一个组成部分。“您购买的这款保险，它本意保障的是（新冠）肺炎的。”黄姓理赔员称，被保险人需提供新冠肺炎的诊断证明。

录音中，黄姓理赔员称，根据许先生现有的材料，不能进行正常的理赔，但他们可以申请一个300元的补偿方案。在许先生不同意此方案后，黄姓理赔员又称可以给保费十倍的补偿。

许先生称，他希望保险公司按照合同理赔，不接受补偿方案。

7日下午，澎湃新闻从太平财产保险有限公司客服部一名工作人员获悉，目前，许先生的保单处于“单据收集”状态，但其不清楚这笔保单其他情况，表示会登记反馈给有关部门。

7日晚上，太平财产保险有限公司天津分公司一名工作人员称，看许先生是否接受由双方商定理赔金额的处理方式，不同意的话，其会将许先生的情况反馈给理赔部门。

澎湃新闻注意到，许先生购买的此款保险产品已停止销售。

律师：保险公司不能单方擅自提高理赔门槛

澎湃新闻注意到，遭遇与许先生类似情况的人不少。2022年年底，随着新冠感染人数持续增加，“新冠保险阳了却不理赔”的情况，引发不少关注。

据西宁晚报2月3日报道，上海市民陈先生在2022年3月为其父亲购买了众安保险的“众安防疫意外险（隔离版）方案一”，根据保单约定，保险责任包含“新冠确诊津贴”，保险金额5000元。但在其父亲确诊新冠病毒感染后，被保险公司拒赔。“他们要求做CT显示的肺炎表现，没有的话就拒赔。”陈先生说，当初在手机上购买保险时，投保页面未显示确诊必须“绑定”CT，电子保单上也根本没有提及。在多次交涉中，众安保险态度多变，由一开始的拒赔转为赔付300元，继而是赔付500元。在一段通话录音中，保险工作人员表明理赔金额将定为500元，而非保单中的5000元。遭到陈先生拒绝后，1月17日，众安保险发送了《不予赔付通知书》。

据红星新闻此前报道，2022年4月26日，王女士购买了众安保险的“疫情隔离津贴险”，保险期限为2022年4月至2023年4月，保险费为66元。保单显示，保险责任中有“确诊新冠保险金”，保险金额为10000元。在确诊感染新冠病毒后申请理赔时，王女士遭遇了拒赔的情形。王女士说，拒赔的理由是“没有感染到肺部”，所以一直没有理赔。

随着疫情防控政策优化，与新冠疫情相关的保险也随之调整。澎湃新闻此前报道，经查询发现，此前保险公司推出的多款“确诊即可申请赔付”的新冠险产品售罄或下架，在售的新冠肺炎相关保险产品多保重症、危重症。

澎湃新闻采访多家保险机构获悉，此前购买过新冠肺炎保险产品且在保险期限内的，可以理赔，但均需医疗机构开具的确诊证明，抗原自测结果普遍不被保险公司认可。

保赔网首席律师刘健一在接受西宁晚报采访时指出，2022年12月，“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。焦点在于，在更名之前，保险单上写明的为“新冠肺炎”，现在变成了“新冠感染”，部分保险公司以疾病名字不同为由，擅自增加“要有肺部检查影像”等理赔条件，抬高了被保险人的理赔门槛。刘健一认为，此次更名属于政策性调整，若合同中并无关于“影像诊断”的特别约定，被保险人出具医疗机构的确诊证明，保险公司应当予以正常赔付。

上海大邦律师事务所律师丁金坤曾告诉澎湃新闻，在目前的形势下，保险公司应该适当放宽理赔条件。投保的患者与保险公司是保险合同关系。正常情况下应该根据合同的约定提供被感染新冠的证明，以获得理赔。但是防控政策调整后，目前一般轻症居家治疗，导致患者取证困难，如果继续履行原合同，结果会对患者不公平。此时可以适用《民法典》的情事变更条款，变更合同条款，即应该允许患者在取得其它能证明自己被感染的证据的情况下获赔。

《民法典》第498条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

北京京师律师事务所律师许浩接受北青报记者采访时表示，保险公司不能单方擅自提高理赔门槛，增加投保人的难度。比如要求提供核酸阳性专项检测报告、胸部CT报告等都属于超出通常理解，提高理赔门槛。

编辑：唐港