2月6日,南方航空从昆明飞往广州的CZ3416航班在巡航过程中,客舱氧气面罩因机械故障意外脱落,大部分氧气面罩被使用。机组随后判断“实际没有出现影响飞行安全的故障”,操纵飞机下降至8900米继续飞往广州。
3月2日,澎湃新闻从权威渠道获悉,此次事件没有造成人员伤亡,但机组因“没有正确处置”受到严肃处理:民航监管机构认为,机组未及时下降至安全高度或果断返航备降,形成了较大的安全隐患,此外,这次事件暴露出南方航空公司安全管理链条脆弱等问题。
公开资料显示,南方航空公司CZ3416航班由该公司一架编号为B-1090的空中客车A321飞机执行,机龄3.6年,全机满载载客量195人。2月6日当天,CZ3416航班原计划14时55分从昆明长水机场起飞,但当天延误至15时42分实际起飞,实际飞行90分钟后于17时12分在广州白云机场安全落地。民航领域专业APP飞行轨迹显示,当日16时左右,该航班执飞飞机从9500米高度略微降至8900米,飞行速度也有所放缓。
澎湃新闻获悉,CZ3416航班当天正常起飞后,按飞行程序爬升至9500米高度,进入巡航状态飞往广州,但随即出现机械故障,飞行客舱的所有旅客氧气面罩全部脱落。客舱乘务组立即作出了反应,按照南方航空内部安全要求,进入了应急状态:迅速脱下了日常使用的防疫口罩,拉下脱落的氧气面罩吸氧,并通过客舱广播发布了“拉下面罩、系好安全带”的应急口令,同时指导旅客使用氧气面罩,客舱旅客情绪一度十分紧张。
据了解,客舱旅客氧气面罩意外脱落后,飞行机组随即进行了检查,发现飞机座舱高度稳定,压差正常,飞机也没有出现异常升降的情况,经过初步判断客舱旅客氧气面罩脱落的原因是飞机的氧气系统异常工作,属于机械故障,飞机实际没有出现影响飞行安全的故障。机组综合以上情况,决定下降至8900米继续飞往广州。17时12分,该航班正常在广州落地。
公开飞行轨迹数据显示,CZ3416航班在出现了客舱氧气面罩脱落的情况后,继续在3000米以上高度飞行达50多分钟。一名专业人士分析,事发时南航机组虽然即时判断出是机械故障导致了客舱氧气面罩脱落,而非出现了其他紧急情况,但机组在乘务组已经发布了使用面罩的口令、大部分乘客已经使用了氧气面罩的情况下,“机组选择继续在8900米这一需要供氧的高度飞行50分钟,属于机组决策失当”。
民航领域资深专家陈建国告诉澎湃新闻,氧气面罩被拉下来12分钟或者22分钟后,氧气就不再有了。“因为氧气是从氧气发生器出来的,一旦拉下来就是立即启用,就开始化学反应。反应完,氧气发生器就不能再用了。”陈建国称,这会导致之后的航班没有应急氧气可以用,“如果再出现紧急释压,旅客没有氧气可用,可能会在空中因缺氧而失去意识。”
据澎湃新闻了解,当事机组事后受到了不同程序的处分。记者从权威渠道获得的材料显示,民航中南管理局通报此事称,意外情况发生后,机组观察座舱高度正常可控,运控部门未提供有效安全建议,最终做出错误决策,未及时下降至安全高度或果断返航备降,而继续飞往目的地,其间飞机在10000英尺以上飞行50余分钟。
民航中南管理局称,经过初步调查分析,该事件暴露出以下问题:一是飞行机组未第一时间做出正确决策,安全意识淡薄,胜任力和决策能力不足,敬畏意识、底线意识、担当意识、责任意识缺失。二是CRM效能未有效发挥,机组成员未能协作解决问题,驾驶舱梯度管理不当。三是运控部门未及时统筹可用资源提供有效地面支持,协同处突流程存在短板,信息沟通不畅,效能不足。四是公司安全组织管理和系统建设有待加强,公司安全管理链条脆弱,风险防控机制不完善,手册流程可操作性和指导性、培训体系的针对性和有效性不足。
编辑:王蜀周秦
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