海南"医疗特区"患者用得起"救命药"

仅投29元保费，半个月完成理赔手续，55万多元药费100%报销——首位获得博鳌乐城“特药险”理赔的患者，海南琼中黎族苗族自治县86岁的李效林(化名)感慨说：“幸亏买了特药险，不然高昂的药费会拖垮我的家庭。”

为让更多国内居民不出国门就能用上价格优惠的特许进口药，海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区，去年8月推出境内外抗癌和罕见病的特种药品费用补偿型医疗保险——全球特药险，涵盖49种国内未上市新药和21种国内社保外抗癌新药，涉及35大类恶性肿瘤和2类罕见病。

李效林去年9月花29元购买了该保险，10月因双下肢乏力检查出罹患肺腺癌。最佳治疗方案需使用国内最新免疫治疗药物，但1支120毫克注射液的救命药，自费价格高达6066元，一年大约需花费50多万元。

抱着试试看的心态，家人联系了承保公司报案。“患者既可以选择自己购药报销，也可以由我们送药上门。”中国人寿财险海南省分公司乐城特药险项目小组负责人赖兴潘介绍，去年10月24日报案，10月25日就进入了理赔程序，咨询医师当日就联系患者开展首访、审核处方，并一对一指导准备理赔材料。公估、风控调查、理赔申请等程序依次启动，到11月10日就完成所有手续，进入理赔环节。

截至目前，乐城特药险全国参保人数超过170万，已结理赔药品金额超过76万元，预计2021年度药品理赔额将超过450万元。

降低特许进口药使用门槛，吸引境外医疗消费回流

乐城先行区由国务院于2013年批准设立，作为我国医疗对外开放的窗口，是目前唯一一个以国际医疗旅游服务、低碳生态社区和国际组织聚集地为主要内容的国家级试验区。

近年来，先行区推动国际先进医疗资源与国内健康需求衔接，为国内患者使用国外的创新特药降低了使用门槛，加快吸引境外医疗消费回流。

除了被赋予“特许医疗、特许研究、特许经营、特许国际医疗交流”四个特许政策外，先行区还拥有真实世界数据试点等一系列特殊政策。目前，园区内已初步实现了药品和器械与国际同步使用，有超过300种国际创新药械在园区内常年展览。截至2020年，落地先行区的抗肿瘤和罕见病创新药械达135种。

为解决国内患者用不起国际创新“救命药”的难题。先行区管理局与海南省银保监局、卫健委、药监局、医保局等部门通力合作，探索建立与国际商业保险付费体系相衔接的商业性医疗保险服务，创新“医保+商保”机制推出特药险。

乐城先行区管理局党委书记、局长顾刚表示，特药险是我国首款省级定制的惠民型全球特药险产品，为国内保险市场创造了多个突破，包括不限定年龄和职业，不设置等待期，无免赔额、投保时无须体检，不限制既往病史投保，仅在理赔时免除既往病史用药责任等，主要用于减轻因购买高额抗癌特效药所带来的经济压力。

作为一种新型健康保险，特药险中的“特药”一般用于治疗重特大疾病，费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代，包括抗癌所需的靶向药物、免疫药物等。

乐城全球特药险现阶段共覆盖70种抗癌特药，包括49种国内未上市药物和21种国内社保外药物，其中不乏替雷利珠单抗、纳武利尤单抗等“明星”抗癌药，覆盖了肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、非小细胞肺癌、白血病等35种国内常见癌症。

目前，全球特药险共推出海南版和全国版两款产品。海南版只要是海南省社会医疗保险参保人都可参保，包括海南省城镇从业人员基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和公务员医疗补助参保人。

海南版特药险每人每年仅需29元，保险期间内，被保险人经二级及以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构专科医生初次确诊罹患保险条款所附《特种药品及适用疾病清单》中所列疾病，对于治疗该疾病实际发生的列于清单中对应特种药品的费用，保险人给付特种药品费用医疗保险金，最高100万元。

全国版按年龄保费不同，每人每年从39元到1000元以上都有，投保地域为全国范围，甚至包括在华外籍人士。

全国版还增添了交通服务报销相关权益，在一定程度上减少岛外患者前往海南看诊就医的交通费用。

集成定价、联合承保、药企赠药撬动低保费高赔付

记者采访发现，创新定价模式是实现低保费撬动高赔付的主要手段。

顾刚表示，通过打通医保数据方式，变单一依赖疾病发病率经验数据为考虑多因素数据因子，多家保险公司联合承保，并在海南省医保局支持下，结合全省出险、特药使用率等多重因素集成定价。充分利用分部位瘤种发生率、药品目录内不同瘤种在不同保障时间内的特药费用预估、药费补偿或折扣等多重精准化定价因素，重构商业健康险以疾病发生率为主的传统定价模式，并且引入商保支付平台，为患者用药提供分期支付等方案。

国际知名药企赠药进一步降低成本。先行区管理局通过打造保险综合服务平台，以全球特药险为依托，统一对接、谈判药品厂商，吸引了默沙东、辉瑞、罗氏、安斯泰来等一大批全球最先进的医药厂商自愿赠送新药。目前，给予药品慈善捐赠和赠药政策的厂商近10家，覆盖了特药险大部分的药品清单。

海南省银保监局局长傅平江表示，全球特药险让被保险人可以用上未在中国境内上市的抗癌新药，对医保不报销的其他药品费用进行了补充保障，解决了患者“用药难、买药贵”的问题，实现了让患者“大病不出国”。

除了购买方便且价格低廉，社保与商保报销通道的互联开通，让特药险在理赔、用药申请等报销服务体验上更加顺畅，大大节约了患者报销时间和报销成本。

市场需求迫切，但全面推广尚有“堵点”

目前，多数惠民保险对国外新特药的使用都不提供理赔服务，市场需求迫切。

今年4月底，顾刚与海南省医保局党组书记、局长贾宁带队拜访北京市医保部门，探讨乐城特药险落地首都等事宜。

北京市医保局待遇保障处处长杨菁表示，为切实解决居民医保报销自付部分、自费部分和特药费用，结合乐城特药政策使用合作，目前正积极指导保险机构加紧与国际药品厂商对接梳理100个以上肿瘤特药品种，下一步将加快产品落地和慈善捐赠，并组织国际药品厂商开展用药培训。

乐城先行区管理局副局长刘哲峰认为，特药险大大降低了患者用药负担。此外，保险涵盖的国际抗癌新药在使用过程中，能够取得基于临床的真实世界数据，从而加速进入中国市场，还能在产品上市前有效宣传。

先行区通过保险保障兜底，还加快加大国际药械的引进使用。

顾刚表示，先行区的发展目标是成为能惠及更多患者的“希望之城”，提供高性价比医疗，而非定位于服务富人的高端医疗。作为一款普惠性质的商业保险，乐城特药险也将根据实际情况动态调整药品目录。

“目前是70种，明年可能就是80种、100种，未来会有更多国际最新药品纳入，满足群众需求。”顾刚说。

公开资料显示，截至目前，乐城特药险全国参保人数已超过170万，共接到保险理赔报案412例，处理理赔案例199例，已结理赔药品金额76万余元，预计2021年度药品理赔额将超过450万元。

记者调查发现，由于医疗领域较强的专业性，加上宣传普及力度欠缺，大部分群众对于乐城特药险并不了解，对博鳌乐城的政策优惠也知之甚少。

与此同时，尽管可以得到全球最新的药械，但先行区内常驻医疗力量不足，降低了外地患者远赴海南就医的吸引力，容易形成恶性循环：没有病人，当地就留不住好医生;患者样本不够，也无法为特效药拥有真实可靠的使用数据。

业内专家还坦言，较低的保费、高额的理赔额度和覆盖大批量国际创新药械品类，已经远超商业保险范畴。建立在先行先试基础上的机制创新和多方让利，对于继续维持低保费，并不断拓展保险涵盖的特效药清单覆盖面和受惠群体，长期“疗效”还有待观察。