医保基金监管制度笼子须织密扎牢 医保欺诈屡见不鲜 医保欺诈成因复杂

不久前，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

国家医疗保障局党组书记、局长胡静林近日撰文指出，

当前医保基金欺诈骗保形势严峻，一方面是因为医疗服务供给侧结构性改革不到位，医疗机构逐利动机强;另一方面也与长期以来对基金监管失之于宽、失之于软有关，主要是监管制度缺失，监管能力不足，处罚力度偏弱。近年开展的打击欺诈骗保行动已经形成“治标”之势，离“治本”还有较大差距，要做好长期、反复斗争的准备。

医保基金是人民群众的“保命钱”。长期以来，人们对各类医保基金欺诈问题深恶痛绝。《法制日报》记者对此进行了采访。

诱导住院串换药品

医保欺诈屡见不鲜

曾就职于某医保定点医院的医生王蒿(化名)对医生联合患者骗取医保基金问题有一定了解。

据王蒿介绍，有的医生会向亲戚朋友借身份证，有时上级部门还会要求一个医生搜集一定数量的身份证，因为一个身份证就意味着一笔数额不小的医保基金。

王蒿告诉《法制日报》记者，有了身份证后，后续的诊断、开处方、住院等都交给医生来操作，这一切都无需本人到场。

“有的人根本没病或者只是有点小毛病，达不到住院标准，就把病历写得严重些，没病说成有病，小病说成大病，只要能自圆其说，病情和处方能通过上级部门的检查就行。”王蒿说。

另据王蒿透露，当熟人的身份证资源用光后，医生又会把目标转向因为一些头疼脑热等小毛病前来就诊的患者。医生会告知他们，如果办理住院，收取的费用会在出院时返还，住院期间的用药也比门诊报销的多，而且每日还免费提供饮食。有一部分患者会同意医院的做法，在该院办理住院手续。

“医院也不是不怕被查出来，但受利益驱使，有些医生还是会炮制假病历。不过，近年来对于医保欺诈的打击力度不断加大，这家医院的骗保之路难以维系，最后因经营不善倒闭了。”王蒿说。

《法制日报》记者了解到，早在2019年1月25日，国家医保局通报欺诈骗取医保基金典型案例时，就包括通过虚假、诱导住院和串换药品等方式骗取医保基金。

根据国家医保局通报，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。医保部门依据相关法律法规，追回医保基金2.2万元，并处5倍罚款11万元。

北京大学医学人文学院教授王岳告诉《法制日报》记者，医保欺诈行为严重威胁医保基金的安全，不合理使用医保基金会导致该用钱的时候没钱用。医保基金是有限度的，通过欺诈手段骗取医保基金是在恶意侵占公共资源，把本不该属于自己的医保基金占为己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。

“由于骗保现象存在，再加上有些医院的医保基金管理水平有待提高，存在前松后紧的问题，可能前6个月就花掉了10个月的医保额度，这就使得年底患者看病时，医院会推诿。”王岳说。

医保欺诈成因复杂

法律制度有待完善

据了解，国家医保局于2018年组建成立后，迅速组织开展全国范围内的打击欺诈骗取医保基金专项行动。行动期间，全国共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家，查处违法违规定点医药机构6.6万家，其中解除医保协议1284家、移送司法127家，查处违法违规参保人员2.4万人。

在公安部统一部署下，全国公安机关近年来也加大对欺诈骗取医保基金犯罪行为的打击力度。

王岳分析称，医保欺诈屡禁不止的一个重要原因是相关法律制度尚未完善。目前，对于医保欺诈案件的处罚，无论是行政处罚还是刑事处罚，相关法律依据都有待进一步完善。

“行政方面，有关部门正在积极推进《医疗保障基金使用监管条例》的制定实施，希望进一步强化行政责任;刑事方面，对于医保欺诈还缺乏对应的罪名，刑法中的保险诈骗罪主要是针对商业保险，尚无法涵盖这种针对社会保险的诈骗行为，虽然有时候是以诈骗罪来追究当事人的责任，但实际上一些医院的骗保行为是集体行为、单位行为，并非个案，甚至是某些民营医院的法定代表人怂恿、胁迫医生去做的。”王岳说。

因此，王岳认为，可以考虑设立专门的医疗保险诈骗罪，对象不仅包括个人，还包括单位。“如果是有组织的违法犯罪，就要追究医疗机构法定代表人的相关责任。只有相应的法律责任进一步明确，才能更好地震慑、规制此类违法行为。”

值得注意的是，医保欺诈也可能包含其他目的。

中国政法大学教授胡继晔举例说：“比如，在一个家庭中，儿子是公费医疗，母亲是城乡居保，二人的报销待遇不同，家里就出现了两种报销途径。在这种情况下，如果二人吃同样的药，儿子自然而然地会多开一些药给母亲。”

《法制日报》记者在医保定点药店外随机采访了一些消费者，发现使用自己的医保卡帮家人买药这类行为并不鲜见。

“如果严格按照现行规定来看，这种行为属于违规操作，在现实生活中却又比较普遍。我认为，更深层次的原因在于医保制度的碎片化。”胡继晔说。

胡继晔曾经到某地进行相关调研，当地有一家特殊的公司，该公司没有任何业务，开公司就是为了做肾透析。因为肾透析的价格昂贵，普通个人需要自费支付，而医保却可以报销。七八个病人为了能够享受医保，专门开了这家公司，不是为了赚钱，而是为了省钱。

“现行医保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因为种种原因无法享受医保带来的实惠，而另一些人却能借助政策漏洞轻松谋取利益。谁也不想得病，得病之后需要花钱治病，从人文关怀的角度来讲，应该更多关注社会困难群体，不能让他们成为被遗忘的对象。”胡继晔说。

不断完善决策机制

标本兼治造福于民

《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

今年1月初，浙江省湖州市医疗保障局获批成立全国首家“医疗保障反欺诈中心”，将承担医保基金监督检查等职能。

“希望创新医保基金监管方式，设立医疗保障反欺诈中心，进行实体化运作，破解监管力量薄弱的问题。”湖州市医疗保障局基金监管处处长郁文伟说。

来自湖州市人民政府官网的信息显示，医保部门将进一步整合医保、卫健、市场监管、公检法等多部门力量，完善联合监管机制，真正形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。

在王岳看来，现行医保政策需要进一步完善和医疗机构之间的沟通机制。医保政策如果制定不合理，就会使得医疗机构和医务人员不得不用一些方法绕开相关政策，最终导致在执行过程出现“上有政策，下有对策”的现象。

为了从根本上解决医保欺诈问题，王岳认为，首先，要让医疗机构从逐利状态下解脱出来，医务人员不能每天都在考虑赚钱。其次，建立控费奖励机制，如果控费控得好、手术难度大、患者满意度高，可以用医保基金给予相关医务人员一些奖励，相当于用医保基金补贴医疗机构。

“医保基金用得好，能极大地提升人民群众的健康水平和幸福指数;用得不好，则会造成资源浪费。”王岳说，“合理使用医保基金，需要更加科学民主的决策机制。所谓科学，是指决策要基于数据，未来可以依靠大数据等技术对医保基金进行管理;所谓民主，是指公众参与，包括代表患者利益的个人或组织、各个领域的专家学者。”