江西吉安飞机坠毁致5死调查报告：机组未对结冰风险有效控制

2021年3月1日，江西省吉安县发生一起通用航空事故，造成机上5名工作人员当场死亡，1名村民轻伤。海报新闻记者独家获悉的该事故调查报告显示，调查组认定，事发飞机在实施人工增雨作业过程中长时间在结冰条件下飞行，出现机翼和螺旋桨严重结冰，机组未能对飞机结冰风险进行有效控制，最终坠地。该事故也被调查组认定为一起机组原因引起的的通用航空较大事故。

气象作业飞机坠毁致5人死亡

海报新闻此前报道显示，2021年3月1日下午，江西省气象局租用的北大荒通用航空公司B-10GD型号飞机，在江西吉安县上空执行人工增雨任务时突然坠落。事故发生地吉安县浬田镇上湖村一名村民告诉海报新闻记者，飞机失事时在空中盘旋了几下，随后头朝下，伴随着不断的响声，坠入了三栋民房后发生爆炸。一村民因为爆炸后引发的大火受伤，被送到医院治疗。

事故发生后，民航华东地区管理局成立事故调查组调查。前述调查报告显示，事故发生前两分钟，机长判断飞机速断减小，结冰很严重。一分钟后，飞机自动驾驶仪突然断开，急剧左滚转并俯冲，进入螺旋状态，机长随即要求申请降低高度，然而一分钟后，飞机失速，随即消失在雷达中。

事故发生37分钟后，南昌区调接井冈山机场塔台报告：井冈山市政府通报发现飞机坠毁，坠毁地点吉安市吉安县澧田镇。飞机撞击房屋后解体燃烧，零部件散落在房屋及巷内，事故造成机上5人死亡，其中2名为飞行机组，3名为气象作业人员，另外造成1名当地居民体表10%以下烧伤，认定为轻伤。

机组未对结冰风险进行有效控制

根据江西气象局提供的资料显示，在飞行航线以及周边170千米范围内的4至5千米高度上，存在积冰可能性大值区；垂直方向每300米约有2米/秒的风切变也会导致发生轻度颠簸。

调查组对比事发飞机平飞阶段功率与速度关系发现，发动机功率不断增加，而空速却在不断减小，发动机性能持续下降。考虑机组开启发动机防冰后对发动机性能的影响，这种性能衰减更符合积冰情况对飞机空气动力和螺旋桨拉力的影响。

调查组认定，飞机在严重结冰条件下大功率爬升过程中，出现姿态增大、空 速下降、横侧摇摆、高度损失等现象的时候，机长未能意识到飞机处于临界失速状态，没有第一时间选择改变飞机姿态、下高度、增加功率等改变飞机性能的动作，而是先让副驾驶要航向，继续作业。另外，机长决定下高度时机偏晚，且指令不明确，在副驾驶向管制员申请下高度时飞机已经失速。

此外，调查组还认为，紧急情况时，飞机的通话和操作可以由机长一人完成，来保证通信效率。失速前，机长仍然指挥副驾驶通信，且指令不明确，客观上浪费了处置的时间，说明机长在失速前，一直未意识到飞机当时积冰的严重程度及可能带来的危害。相关数据也显示，飞机组在进入失速及螺旋状态后，未按照《飞机飞行手册》推荐的螺旋改出操作动作进行改出。在机长培训记录中，也未发现当事机长接受过螺旋的进入与改出的训练记录。

调查组综合了各类情况，认定了事故原因：

事发飞机在实施人工增雨作业过程中长时间在结冰条件下飞行，出现机翼和螺旋桨严重结冰，机组未能对飞机结冰风险进行有效控制，进而飞机失速并进入螺旋, 最终坠地起火。

根据人员伤亡和飞机受损情况，该事件构成一起机组原因的通用航空较大事故。

涉事通航公司缺乏飞机相关必要文件

坠毁飞机所属公司北大荒通航成立于1985年，于2021年2月3日完成经营许可证换发。公司经营范围涵盖载客类、载人类和其他类。本次经营活动为其他类中的人工影响天气作业项目，符合资质要求。

但调查组发现，北大荒通航自2018年接收飞机后至事发当日，缺少事发航空器的基本空重和平衡表等必要数据，特别是缺少加装设备后的飞机重量和重心等的准确数据，飞行员依照非准确数据进行载重平衡及性能计算存在运行风险。

注册号为B-10GD的“国王350”飞机

此外，调查组访谈中还了解到，公司接收航空器至事发当日已超3年，《运行规范》《飞行运行手册》和《KA350ER飞机飞行手册》多处关键内容长期缺失，北大荒通航未对手册进行有效评审；涉事公司安全管理人员配备数量跟不上公司运营规模的发展，影响了公司对于一线运行的安全风险和安全隐患的辨识和管控；未能针对事发机型人工增雨这一特定作业开展有效的风险评估，构成此风险管控安全管理方面的安全隐患，也未能及时识别和消除该隐患。

调查组综上认定北大荒同行公司安全管理存在系统性、规范性不足的问题，与一线运行安全风险管控有脱节现象，对此提出多点建议，一是进一步开展包括人工增雨作业在内的特种作业的风险识别、风险评估，根据人工增雨作业的特点，制定有关人工增雨作业的标准操作程序，及时和消除此作业相关的安全隐患；二要加强手册管理的规范性，及时完善更新《运行规范》《飞行运行手册》其他相关手册；三是建议公司依据《航空器驾驶员训练指南-复杂状态预防和改出训练(AC-91-30)文件》要求，加强复杂状态预防及改出训练，尤其在避免深度失速和进入螺旋方面，开展相应的特情训练。

对于事发管制员未能识别出高度显示“INV”和雷达标牌消失，及在机组声音变化和报告“处理一下特情”时，仍在持续询问机组下高度意图的情况，调查组建议中国民用航空华东地区空中交通管理局江西分局对南昌区调管制员进行空中航空器特情相关知识的培训，提高管制员特情处置的管制服务水平。