青海不断织密医疗保障网破解民众看病难题 持续优化医保服务

青海省城乡居民和职工基本医疗保险参保559.78万人，实现应保尽保;青海省53.9万建档立卡贫困人口100%参保、100%享受医保待遇，住院费用报销比例达到90%……28日是青海省医疗保障局挂牌成立2周年，2年来，该局不断织密医疗保障网，破解民众“看病贵”等难题。

多管齐下力破“看病贵”最大难题

近年来，青海省医保局聚焦“看病贵”，向医药招采改革领域“最难啃的骨头”开刀，通过实施药品及医用耗材集中带量采购，打击欺诈骗保，降低药品、医用耗材虚高价格，降低不必要检查检验费用，控制次均住院费用不合理增长等措施，稳步提高医疗服务价格，提高参保群众报付比例。

“以前波立维一盒100多元，我一年吃药要花费近6000元，现在波立维一盒20多元，一年只需要1000元出头，是从前花费的六分之一，医保真是为我所想，急我所急，让我切身享受了实实在在的改革红利。”做过心脏支架手术，需要长期服药的西宁市民王先生感慨道。

重拳出击切实管好民众“救命钱”

今年3月，西宁市市民殷先生向青海省医保局实名举报西宁市一眼镜超市涉嫌欺诈骗取医保基金。经核查后，该眼镜超市存在长期勾结医药机构留存社保卡高价刷取卖眼镜费用的违规行为。青海省医保局立即对与该眼镜超市勾结的两个医药机构分别给予3个月暂停医保服务协议的处罚，追回违规医保费用17389元，并对殷先生兑现举报奖励金500元。

青海省医保局成立以来，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，重拳打击恶意骗取医保基金违法违规行为，统一规范了全省医保基金监管举报线索办理流程，建立了1147人的全省医保基金执法人员名录库和协助执法人员名录库，对全省“两定”机构开展全方位监督检查。

截至目前，全省各级医保部门共检查定点医药机构9648家次，累计查处违法违规医药机构3840家，公开曝光定点医药机构64家，挽回医保基金损失8967.03万元，14家定点医疗机构主动上缴违规使用医保基金124.27万元。

医保扶贫不让一个民众掉队

2019年，青海省出台了《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，为农村贫困人口建立了兜底医疗救助制度，将农村贫困人口住院就医费用报付到总费用的90%。

今年，青海省全面取消建档立卡贫困人口“两病”、特慢病门诊起付线，降低鉴定门槛，确保建档立卡贫困人口及时纳入保障范围;同时建立常态化数据核查比对机制，对贫困人口参保信息进行“周对接”“日通报”，对新增贫困人口及时开通参保缴费“绿色通道”。

“去年我丈夫因急性胆囊炎住院，当时总共花费医疗费用36900.58元，最后建档立卡贫困户住院就医费用可以报销90%，我们只花费了3690.06元，真是享受了国家好政策啊。”青海省海东市化隆回族自治县巴燕镇儒家沟村贫困户潘玉春的妻子说。

此外，青海还将全省职工和居民医保门诊特慢病病种统一调整为26种，将血友病、恶性肿瘤、肾透析等重特大疾病门诊费用按医保住院政策报销，年最高支付限额10万元;将城乡居民医保二级定点医疗机构住院起付标准由600元降低为300元，在海东市、玉树藏族自治州开展为期一年的试点。

数据“跑腿”持续优化医保服务

青海省医保局持续推动异地就医直接结算，在开通跨省备案直接结算的基础上，对旅游、探亲等各类因临时性外出的参保人员开通了直接结算服务。两年来，全省跨省异地就医新增备案7.69万人，累计备案9.63万人次，完成跨省异地就医刷卡直接结算6.7万人次，医保基金支付12.9亿元。

“现在到外地看病真是方便，只要给医保局打个电话，把看病的地方说一下，把病情讲清楚，就可以拿社保卡刷卡结算，再不用等回来再报销了。”青海省级参保人员张大爷说。

青海省医疗保障局局长吕刚表示，“2021年是全面实施‘十四五’规划的第一年，也是深化医疗保障制度改革的重要之年。全省医疗保障工作将用心用情用力推进各项工作，不断提升民众对医保的获得感、幸福感、安全感。”