社保第六险要来了 精细化管理实现供需平衡

被俗称为社保“第六险”的长护险试点：绣花功夫走过“艰难的路”

“太好了，太好了!就像我们自己家里人一样!”说起雷打不动每天上门的护理员郑四喜，家住胶州路的老徐赞不绝口。

5年前，老伴动了蛛网膜手术，术后恢复期间又不慎摔倒，长期瘫痪在床。如何照料老伴的日常起居，成了老徐最头疼的事。前年，他们成功申请享受到了长护险服务，护理员郑四喜每天上门，两年多下来，老人身体状况有了显著的改善。

作为适应经济社会发展、人口老龄化逐步加剧所推出的民生举措，2017年，本市在徐汇、普陀、金山三区开展了长期护理保险试点，并于2018年在全市范围试点。3年多来，本市各相关部门协同配合、有序衔接，积极推进试点工作，坚持“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，为有实际需求的失能老人提供了更高质量、更高水平的护理保障服务。

失能老人健康水平提高了

被俗称为社保“第六险”的长期护理保险旨在为参保人在丧失日常生活能力、年老患病重度失能时，提供护理保障。在本市试点中，60周岁及以上的职保退休人员或居保人员经评估后，可按照不同等级由定点护理服务机构为其提供相应的护理服务，并按规定报销护理费用。社区居家照护和养老机构照护的42项服务内容涵盖了基本生活照料和常用临床护理服务。

“那么多服务项目可以选，每天却只要6块5角。”更让老徐感到欣慰的是，原本市面上价格不低的护理费用，在享受长护险后大大降低了。按照相关规定，社区居家照护的服务费用由长护险基金支付90%、个人自付10%;养老机构照护则是由养老机构为其住养的参保老人提供照护服务，长护险每月可分担510—790元护理费。

今年以来，本市又进一步把社区中的日间照护服务试点纳入支付范围，补齐了“居家—社区—机构”养老服务体系中的短板，与本市“9073”养老服务格局(90%由家庭自我照顾，7%接受社区居家养老服务，3%入住机构养老)相互衔接支撑。

据介绍，截至2020年6月，本市接受长护险服务的老人人数为39.1万人，其中接受养老机构照护6.7万人，接受居家照护32.4万人。从护理内容看，生活照料占服务量总数的86%，医疗护理占服务量总数的14%。享受长护险服务的不同失能等级的老人，健康水平都有不同程度提高。

以精细化管理实现供需平衡

随着试点不断推进，一些问题也逐渐暴露出来。有的老人希望护理员提供买菜、做饭、打扫卫生等不包含在长护险项目内的家政服务;有些重度失能老人需要长期陪护，每天1小时的上门护理仍不足以满足需求……

目前，全市从事长护险服务的护理员约有6.3万名，平均每人每天都要服务约8位老人。“归根到底，还是供需不平衡。”多年从事长护险相关调查研究的申健长期护理保险研究中心主任张元颖认为，护理员队伍建设还需加强，服务项目也可进一步分类细化完善。

市医保局局长夏科家表示，“长护险不是简单的家政服务，也不能把一般意义上的养老服务全部囊括。”他表示，相关部门将积极采取措施，以绣花般功夫推进长护险在评估标准精细化、项目规范和服务质量等方面的管理精细化。

一些专家认为，长护险试点不仅要维持好供给与需求的平衡，更要处理好当下与未来的关系：“医保基金的总量是有限的，如何既满足当前老人的需求，也为未来的老人留足空间，是一个复杂的社会治理问题。”

市医保局表示，为实现对于失能老年人的精准对接和长护险健康有序发展，随着疫情防控常态化，医保部门进一步在管理机制上推进标准和流程迭代优化。严把“入口关”，规范“申请关”“评估关”“标准关”，由卫生健康部门牵头制定的评估标准2.0版也已升级上线。同时，相关部门还修订了《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则》，在评估类型、申请门槛等方面进一步规范，增加结果公示环节，实现了评估流程升级再造。

走“艰难的路”，带动产业发展

“上海的长护险试点，实际上走了一条‘最艰难的路’。”一位业内人士这样告诉记者。与国内其他一些试点城市相比，上海由专业护理服务机构上门为老人提供服务，这不仅保障了长护险基金用到实处，更促进了提供居家上门照护服务的社区养老服务机构发展，可谓“一箭双雕”。

在推动长护险试点落实中，本市以政策先行示范带动产业发展。本市长护险试点高度重视创设、培育、规范需求评估体系和服务供给体系，通过政策先行、标准统一，给社会各方有引导、有预期、有收获，需求评估和护理服务的供给总体比较充足。各类定点护理服务机构已达1100余家，培育壮大了一大批连锁化、品牌化、规模化的社区服务机构。社区服务机构中，护理站从试点之初的仅6家，增长到目前的200余家，基层服务能力得到夯实。同时，护理服务队伍中本市户籍人员占54%，促进了就业特别是郊区农村富余劳动力转移。